چالش شناسایی مبتلایانِ سل در سال کرونا / هزینه‌های بالای سل مقاوم به درمان

دکتر مهشید ناصحی در گفت‌وگو با ایسنا، ضمن اعلام شعار امسال روز حهانی مقابله با سل مبنی بر « وقت طلاست؛ و هر روز فرصتی برای نجات زندگی‌های بیشتر، بیایید بیماری سل را جدی بگیریم» با اشاره به اینکه بیماری سل قدمتی به اندازه تاریخ بشریت دارد، گفت: بیماری سل موضوع تازه‌ای نیست. شرایط در دهه های آخر هزاره قبل به گونه‌ای پیش می‌رفت که تصور می شد تا سال ۲۰۰۰ میلادی، بیماری سل به یک خاطره در ادبیات پزشکی تبدیل شود، اما اتفاقاتی افتاد که شرایط برای بروز مجدد روند افزایشی بیماری فراهم شده و مجددا با افزایش تعداد مبتلایان به سل مواجه باشیم. یکی از آن اتفاقات، بروز بیماری ‌HIV بود. ابتلای به HIV باعث تضعیف سیستم ایمنی بدن شده و همین امر منجر به تکثیر میکروب‌هایی می‌شود که در سیستم دفاعی بدن افراد دارای عفونت سلی اسیر و غیر فعال‌اند. عامل دیگر برای افزایشی شدن روند بیماری سل، بروز مقاومت های دارویی بدلیل تجویز یا مصرف اشتباه یا ناکامل رژیم درمانی توسط بیماران بوده و هست که متاسفانه سبب کاهش پاسخ به درمان و طولانی شدن طول مدت سرایت پذیری بیماران می‌شود.

وی میکروب سل را نوعی باکتری معرفی کرد که می‌تواند هریک از اندام‌ها و ارگان‌های بدن را درگیر کند و گفت: البته چون میکروبی اکسیژن دوست است بیش از تمام ارگان‌های بدن به سراغ ریه‌ها می‌رود؛ از این‌رو بیش از ۸۰ درصد موارد ابتلا به سل از نوع ریوی هستند و این امر باعث شده تا در ادبیات پزشکی عامیانه یا محاوره با عموم مردم، بلافاصله با آمدن نام سل افراد به یاد سل ریوی بیفتند؛ و از آنجا که اغلب موارد بروز را سل های ریوی تشکیل می دهند، شاه علامت شناخت بیماری، داشتن یک دوره سرفه طولانی مدت حداقل دو هفته‌ای است. البته علاوه بر سرفه، بیماری می تواند دارای یک یا چند مورد از علائم دیگری همچون تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، بی‌اشتهایی، مشاهده خلط خونی، درد در قفسه سینه و… نیز باشد. ولی چون وجود خلط خونی نشان از تاخیر طولانی مدت در تشخیص و پیشرفت بیماری است، در حال حاضر معمولا انتظار نداریم مریض مبتلا به سل، پس از بروز علامت خلط خونی مراجعه و شناسایی شود، بلکه هنر ما این است که پیش از بروز این مرحله، بیمار را شناسایی کنیم. 

شباهت‌های سل و کرونا؛ بیمارانی که شناسایی نشدند

وی با اشاره به شباهت در علائم تنفسی بیماری کووید۱۹ و سل، ادامه داد: در طول یکسال اخیر که درگیر پاندمی بوده‌ایم، هرکسی که علائم بیماری تنفسی، سرفه و تب داشت، در وهله اول هم مردم و هم پزشکان به بروز بیماری کرونا شک می‌کردند، علاوه بر آن مراجعه بیماران نیز به مراکز درمانی بویژه در ماه‌های آغازین همه‌گیری به دلیل ترس از کرونا و توصیه‌های همگانی به محدود سازی مراجعات بیماران دارای علائم خفیف‌تر، کاهش یافت و این عوامل دست به دست هم داد تا موارد شناسایی سل در کشور نسبت به سنوات قبل حدود ۳۰ درصد کاهش یابد. لذا باید با اطلاع رسانی مناسب به مردم و تکرار آموزش‌ها و بازآموزی‌های مراقبین سلامت و پزشکان، شناسایی مبتلایان به سل را تقویت کنیم. موارد مغفول مانده سل که امسال از شناسایی جا ماندند احتمالا پس از پیشرفت بیماری و تشدید علائم خودشان تدریجا به مراکز درمانی مراجعه خواهند کرد، اما هنر ما شناسایی زودرس بیماری است تا اولا بیماران را پیش از آسیبهای گسترده درمان کرده و ثانیا احتمال اننقال بیماری از این بیماران را به سایرین کاهش دهیم. 

ناصحی افزود: پیش از این اعلام می‌کردیم اگر کسی سرفه‌هایی با مدت زمان بیش از دو هفته داشته باشد باید به سل فکر کند؛ البته هنوز هم این تعریف را داریم؛ اما به دلیل قرارگرفتن در همه‌گیری کرونا (و شیوع بسیار بیشتر کرونا نسبت به سل) و شباهت علائم تنفسی این دو بیماری توصیه می‌کنیم اگر سرفه‌های کسی بیش از ۳ تا ۴ هفته طول کشیده است، علاوه بر کرونا به بیماری سل هم فکر کنند. این موضوع به سیستم بهداشتی هم اعلام شده است که اگر کسی مشکوک یا مبتلای قطعی به کرونا است یا تماسی با بیمار مبتلا به کرونا داشته است، و طول مدت سرفه‌های وی طولانی شده است حتما از نظر ابتلا به سل هم بررسی شود تا بتوانیم مشکل مغفول ماندن 30 درصد موارد سل کشور در سال 1399 را برطرف کنیم. 

ابتلای همزمان سل و کرونا در برخی بیماران

وی با بیان اینکه در برخی افراد همزمانی ابتلای به سل و کرونا وجود داشته است، گفت: البته از آنجایی که تعداد موارد شناسایی شده ابتلای همزمان این دو بیماری کم بوده، عملا تاکنون تفاوت معناداری در آمار مرگ و میر مبتلایان به سلی که دچار کرونا شده‌اند نسبت به سایر مبتلایان مشاهده نکرده‌ایم. ولی ما فکر می کنیم تعداد واقعی موارد ابتلای همزمان سل و کرونا به مراتب بیشتر از تعداد موارد شناسایی شده بوده است؛ و اگر در طول پاندمی (بویژه ماه های آغازین آن) پزشکان بیشتر دقت می‌کردند احتمالا در عکس قفسه سینه یا سی‌تی اسکن برخی موارد مشکوک یا قطعی کرونا، رد پای ابتلای همزمان سل را هم کشف می کردند. البته باید تاکید کنم خیلی اوقات پزشکان عزیز به سل هم شک کرده‌اند ولی به دلیل آنکه بد حالی بیمار ناشی از کرونا بوده است، ترجیح داده‌اند تا رسیدگی به سل به بعد از رسیدگی و درمان کرونای بیماران موکول شود، که همین موضوع زمینه ساز مغفول ماندن برخی موارد ابتلای همزمان شده است.

ناصحی افزود: پس از پشت سرگذاشتن هر موج کرونا مشاهده می‌کنیم که شناسایی موارد سل در برخی استان‌ها قدری افزایش یافته است، که نمیتوان به قطعیت گفت این افزایش تا چه اندازه احتمال دارد به دلیل تاثیر منفی کرونا به عنوان یک عامل زمینه ساز یا تشدید کننده تظاهرات بالینی بیماری سل بوده است. چون بخشی از این روند به این موضوعات بر می‌گردد که از یکسو سیستم بهداشتی درمانی فرصت پیدا می‌کند توجه خود را قدری از کرونا به سمت سل و سایر بیماری‌ها نیز معطوف کند و از سوی دیگر بیماران کرونایی پس از درمان کرونا و مشاهده ماندگاری علائم تنفسی به پزشک مراجعه کرده و متوجه بیماری سل خود می‌شوند. 

وضعیت واکسیناسیون کرونا در بیماران مسلول

وی در پاسخ به این سوال که آیا مبتلایان کرونا هم مانند سایر بیماران زمینه‌ای در اولویت دریافت واکسن کرونا هستند یا خیر؟، گفت: بیماران مسلول در حال حاضر در اولویت‌های اول دریافت واکسن نیستند. ولی قطعا در اولویت بعدی دریافت واکسن قرار خواهند گرفت‌. البته پرسنل آزمایشگاه‌های تشخیص سل کشور در اولویت‌های اول دریافت واکسن قرار گرفته‌اند که این امر به این دلیل بوده است که آنها همه روزه مشغول انجام آزمایش بر روی نمونه‌های تنفسی بیمارانی هستند که قبل از مشخص شدن نتیجه آزمایش، کسی نمی‌داند به کرونا مبتلا بوده‌اند یا خیر؛ و لذا در معرض خطر بالا برای ابتلا به کووید 19 قرار دارند. 

سل نهفته و سیاست‌های وزارت بهداشت برای مقابله با آن

ناصحی با اشاره به اینکه در حال حاضر حدود یک سوم تا یک چهارم مردم جهان میکروب سل را به صورت غیرفعال و محصور شده توسط سیستم دفاعی بدن خود دارند که این میکروب‌ها را در یک بازه زمانی از طول عمر خود دریافت کرده اند، تصریح کرد: یعنی این افراد میکروب سل به بدنشان وارد شده، اما چون سیستم ایمنی قوی داشته‌اند، میکروب از حصار سیستم ایمنی خارج نشده است. در ۹۰ تا ۹۵ درصد موارد هنگامی که میکروب سل به بدن وارد می‌شود به شکل نهفته باقی‌ می‌ماند و علاوه‌بر آنکه قابل انتقال به دیگران نیست، خود فرد را هم بیمار نمی‌کند. هر بیماری‌ای که بتواند منجر به تضعیف سیستم ایمنی بدن شود می‌تواند باعث تبدیل سل نهفته به بیماری سل شود. مبتلایان به HIV، دیابت، نارسایی مزمن کلیه، کسانی که داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی دریافت می کنند (مانند افرادی که تحت شیمی درمانی قرار دارند یا به طور طولانی مدت کورتون مصرف می کنند و یا بیماران روماتولوژی که داروهای مضعف ایمنی دریافت می‌کنند)، دریافت کنندگان پیوند عضو یا مغر استخوان، افراد دارای سوء تغذیه، افراد سیگاری و معتادان، مبتلایان به بیماریهای مزمن تنفسی، هموفیلی و تالاسمی و کسانی که تغییرات هورمونی بزرگ در بدن دارند مانند بارداری یا بلوغ، استرس‌ها و… از جمله کسانی هستند که احتمال تبدیل سل نهفته به بیماری سل در این افراد بیشتر از سایرین است.

چگونگی پیشگیری و درمان سل فعال و نهفته

ناصحی ادامه داد: سیاست تجویز درمان پیشگیری برای سل نهفته در افراد در تماس نزدیک با بیماران مسلول ریوی شناسایی شده در سنوات گذشته، به کودکان در تماس و بخش محدودی از بزرگسالان که ضعف سیستم ایمنی داشتند، محدود بود. اما، در دی ماه سال ۱۳۹۸ سیاست جدید برنامه کشوری کنترل سل که به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ شد مبنی بر آن بود که با شناسایی هر مریض مبتلا به سل ریوی، تمام افراد خانواده‌ بیمار (اعم از کودک و بزرگسال) ابتدا از نظر سل فعال بررسی شوند و اگر تشخیص بیماری سل مسجل شد درمان رایگان برایشان آغاز شود، و اگر بیمار نبودند از نظر وضعیت سل نهفته (وجود میکروب در بدن) بررسی ‌شوند و چنانچه سل نهفته داشتند، درمان پیشگیری رایگان برای آنها آغاز ‌شود. البته به دلیل همزمانی رخداد همه گیری کرونا، این برنامه در سال ۹۹ با سرعت پیش‌بینی شده پیش نرفت که در سال ۱۴۰۰ با جدیت بیشتری آن را دنبال می‌کنیم. 

سل درمانپذیر است به شرط آنکه…

وی با تاکید براینکه بیماری سل چندین دهه است که درمان موثر دارد، گفت: اصلی ترین سیاست ما شناسایی به موقع بیمار و درمان او تا پیش از انتقال به سایرین و متوقف کردن چرخه انتقال بیماری است. به همین دلیل دیدگاه مردم به این بیماری باید اصلاح شود و به دید یک بیماری نگران‌کننده و لاعلاج به آن نگاه نکنند. درحال حاضر مراکز بهداشتی _ درمانی وابسته به وزارت بهداشت اقدامات تشخیصی و درمانی را به صورت رایگان برای بیماران مبتلا به سل انجام می‌دهند. فراموش نکنیم که بیماری سل کاملا درمان‌پذیر است؛ به شرط آنکه بیمار به طور کامل دوره درمانی خود را دریافت کند. همه می‌دانیم که متاسفانه بخش قابل توجهی از مردم ما فرهنگ صحیح مصرف دارو را بویژه در مورد آنتی بیوتیک‌ها که باید منظم و به طور کامل مصرف شوند، ندارند. این موضوع در سل از اهمیت ویژه‌تری برخوردار است که به دو دلیل بر می‌گردد؛ اول آنکه طول دوره درمانی سل طولانی و حداقل شش ماه است و دوم آنکه بیمار مبتلا به سل در مدت کوتاهی (مثلا 2 تا 4 هفته) پس از شروع مصرف دارو بهبود چشمگیری را در وضعیت علائم بالینی خود مشاهده می‌کند و لذا ممکن است عمدا یا سهوا مصرف دارو را جدی نگرفته یا متوقف کند؛ این درحالی است که درمان بیماری سل حداقل شش ماه زمان لازم دارد و در طول این مدت بیمار ملزم به مصرف دارو است. 

آمار ابتلا به سل در ایران

رئیس اداره کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت درباره آمار مبتلایان به سل، اظهار کرد: درسال  1398 در کشورمان میزان بروز گزارش شده سل حدود 10 مورد در هر یکصد هزار نفر جمعیت بوده است. از تعداد 8051 مورد مبتلا به سل گزارش شده کشور در سال 1398، 46 درصد موارد را زنان بیمار و حدود 18درصد را بیماران غیر ایرانی (اغلب افغانستانی) تشکیل می‌دادند. بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی 65 سال به بالا بوده است که این حاکی از موفقیت چشمگیر کشور در کنترل این بیماری است. درمیان استان‌ها نیز سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزان بروز و شیوع سل در کشور را دارا هستند. در مورد آمار سال ۱۳۹۹ هنوز باید منتظر جمع بندی نهایی باشیم اما در خصوص آمار سال ۲۰۲۰ میلادی (سال پاندمی کرونا)، در کشور ۵۹۹۰ مورد مبتلا به سل شناسایی و تحت درمان قرار گرفتند. 

چگونگی درمان سل در اتباع مجاز و غیرمجاز

وی درباره درمان بیماران مبتلا به سل غیر ایرانی، بیان کرد: در بخش سرپایی صرف نظر از ملیت، اقدامات پیشگیری و درمانی برای بیمار به صورت رایگان انجام می‌شود تا از گسترش بیماری به سایرین پیشگیری کنیم. کار با اتباع قانونی برایمان راحت‌تر است زیرا بخشی از آنها تحت پوشش بیمه درمانی هستند و اگر در موارد شدید نیاز به بستری در بیمارستان هم پیدا کنند، خدماتشان تا حد زیادی پوشش داده می‌شود. در مورد مهاجران غیرقانونی که نیاز به بستری شدن دارند اگر مبتلا به سل مقاوم به درمان باشند که در قطب های مرجع درمانی کشوری یا منطقه ای کشور بستری و به صورت رایگان درمان می‌شوند؛ البته شرط درمان رایگان برای این بیماران این است که پیش‌تر هم در ایران زندگی کرده باشند نه اینکه صرفا برای دریافت خدمات درمانی رایگان سل به کشور ما آمده باشند. درمورد غیر ایرانی های غیر مجازی که سل مقاوم به درمان نداشته ولی نیاز به بستری پیدا می‌کنند در اغلب دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور با کمک سیستم مددکاری و یا مداخله هیئت رئیسه دانشگاه برای پوشش بخشی یا تمام مخارج درمان بستری استفاده می شود. 

هزینه درمان سل

وی با اشاره به درمان رایگان سل در کشور، افزود: با توجه به اینکه در سال ۹۹ از داروهایی استفاده کردیم که سال ماقبل خریداری کردیم هزینه درمان ظاهرا تفاوتی با آنچه در مصاحبه سال قبل اعلام شد نداشته است. در درمان موارد غیر مقاوم به دارو، بابت هر بیمار بطور متوسط حدود ۶۰۰ هزارتومان هزینه شده است؛ این درحالی است که برای درمان هر مورد سل مقاوم به درمان، به دلیل افزایش نرخ دلار و تشدید تحریم‌ها، حدود ۲۵۰ میلیون تومان از سوی دولت هزینه شده است. در مواردی که بیماران مسلول مقاوم به دارو به بستری طولانی مدت و جراحی نیاز پیدا کردند، این مبلغ تا یک میلیارد تومان نیز افزایش یافته است. ولی مبلغ متوسط هزینه شده به ازای هر بیمار حدود ۲۵۰ میلیون تومان بوده است. 

وی در خصوص سیاست‌های حذف بیماری سل،‌ اظهار کرد: از مهم‌ترین اهداف جهانی تعیین شده توسط سازمان ملل متحد و سازمان جهانی بهداشت برای کنترل سل، دستیابی به کاهش ۸۰ درصدی میزان بروز سل و کاهش ۹۰ درصدی میزان مرگ و میر ناشی از سل تا سال ۲۰۳۰ (نسبت به سال 2015) و نهایتا دستیابی به مرحله حذف سل تا سال ۲۰۵۰ میلادی است مفهوم حذف سل، دستیابی به میزان بروزی کمتر از یک مورد سل در هر یک میلیون نفر جمعیت است. برای دستیابی به هدف حذف سل، باید میزان بروز سل در کشور بطور متوسط ۱۳.۵ درصد در هر سال کاهش یابد که این امر بدون برنامه‌ریزی و اقدام مناسب جهت بیماریابی فعال و درمان سل (اعم از سل فعال و نهفته) در گروه‌های پرخطر، در کنار توسعه دسترسی به ابزارهای تشخیصی و درمانی سریع و به روز، میسر نیست. 

ناصحی با اشاره به اینکه سال‌هاست که در برنامه ایمن‌سازی واکسیناسیون،‌ واکسن «ب ث ژ» در بدو تولد به نوزادان تزریق می‌شود، بیان کرد: این واکسن برای عدم ابتلای نوزادان به سل‌های شدید اطفال موثر است، اما نمی‌تواند برای پیشگیری از ابتلا به سل در آینده نقش زیادی ایفا کند. پیش از آغاز طرح واکسیناسیون، بسیاری از کودکان به مننژیت‌سلی مبتلا شده و در اثر آن یا فوت می کردند و یا مجبور بودند با عوارض مادام‌العمر این بیماری زندگی کنند که این موضوع پس از تزریق واکسن ب ث ژ در بدو تولد کاهش بسیار چشمگیری پیدا کرد. 

وی افزود: ۴۲۳ آزمایشگاه میکروسکوپی سل (با خدمات رایگان) در سطح کشور وجود دارد که این به آن معناست که در هر شهرستان حداقل یک آزمایشگاه وجود دارد و در شهرستان‌های دارای جمعیت بیشتر این تعداد بیش از یک آزمایشگاه است. همچنین 51 آزمایشگاه کشت، ۱۰ آزمایشگاه مرجع منطقه‌ای و یک آزمایشگاه مرجع کشوری برای ارائه خدمات رایگان پیرامون بیماری سل فعال می باشد. 

رئیس اداره کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، گفت: خوشبختانه امسال 19 دستگاه تشخیص مولکولی سریع تحت تحریم “جین اکسپرت” هم از طریق سازمان‌های بین‌المللی برای ما خریداری شده است که از ابتدای سال 1400 خورشیدی به ناوگان تشخیص رایگان سل کشور افزوده خواهد شد. این دستگاه‌ آزمایشی را که آماده شدن پاسخ آن حدود ۲ ماه طول می کشید را در عرض ۹۰ دقیقه انجام می دهد و همزمان وضعیت ابتلا به سل و نیز وجود مقاومت دارویی را مشخص می کند. تا سال 1399، تنها ۱۵ دستگاه جین اکسپرت در شبکه آزمایشگاهی رایگان سل کشور وجود داشت، ولی علی‌رغم تمام تحریم‌ها و محدودیت‌های اجرایی و اعتباری فعلی، با رایزنی‌های صورت گرفته توانستیم ۱۹ دستگاه دیگر از این ابزار مهم تشخیصی خریداری کنیم که در حال توزیع است. هرچند نیاز کشور به مراتب بیش از این تعداد است اما برای کشور ما که در طول 7 سال گذشته تنها به ۱۵ دستگاه دسترسی داشت، اضافه شدن ۱۹ دستگاه بسیار نویدبخش و امیدوار کننده است.

انتهای پیام