گزارش بررسی ایمنی پرواز برای تصادف Stalker 22

28 ژوئن 2021 – اتاوا – دفاع ملی / نیروهای مسلح کانادا

سازمان بازرسی نیروی هوایی نیروهای مسلح کانادا تحقیقات خود را در زمینه ایمنی پرواز در مورد حادثه ای که در 29 آوریل 2020 در دریای یونان با هلیکوپتر سیکلون CH-148 رخ داد و جان 6 نفر از نیروهای مسلح کانادا را گرفت ، به پایان رساند. این هلیکوپتر که با علامت تماس Stalker 22 شناخته می شود ، از کشتی کانادایی اعلیحضرت کار می کرد فردریکتون به عنوان بخشی از ایستاده ناتو گروه دریایی 2 تحت عملیات REASSURANCE.

در این سانحه سرهنگ متیو کازینز ، ستوان سابق ابیگیل کاوبرو ، کاپیتان کوین هاگن ، کاپیتان بردن مک دونالد ، کاپیتان ماکسیم میرون مورین و ستوان فرعی متیو پیکه جان باختند.

یافته های کامل تحقیقات و توصیه ها امروز منتشر می شود و جزئیات آن در CH148822 گزارش بررسی ایمنی پروازبه

تحقیقات به این نتیجه رسیدند که در حین مانور پیچیده در ارتفاع کم ، هنگامی که هلیکوپتر به کشتی برمی گشت ، هواپیما آنطور که خدمه انتظار داشتند به دلیل پدیده سوگیری نگرش مدل فرماندهی پاسخ نداد. این پدیده در شرایط بسیار خاص و محدودی ایجاد می شود که در آن ورودی های دستی برای کنترل های اصلی پرواز بر سیستم اتوماسیون هواپیما که مدیر پرواز نامیده می شود ، غلبه می کند ، در حالی که درگیر و آماده حرکت با سرعت ثابت یا حالت زمین است. تعصبی که در این مورد ایجاد شد منجر به ناکافی بودن کنترل کننده چرخه ای عقب شد و منجر به نزول و برخورد با انرژی بالا در آب شد.

مجموعه ای از عوامل علی دیگر در این گزارش برجسته شده است که شامل موارد زیر است:

• ورودی های کنترل هنگام پرواز با مدیر پرواز در کابین خلبان کلامی نیست ،
• نشریات پرواز حاوی اطلاعاتی بودند که ممکن است گیج کننده یا گمراه کننده باشد ،
• بیانیه قصد عملیاتی CH-148 الزامات عملیاتی برای پرواز مانور درگیر در حادثه را مشخص نکرده است ،
• روشهای عملیاتی استاندارد برای این مانور بدون سند بود ،
• در حالی که مدیر پرواز مشغول به کار بود کنترل دستی اولیه را لغو می کرد ، و این امر معمول بود
• اعلان حالت ممکن است توجه خلبان را به اندازه ای جلب نکند که مدیر پرواز در طول مانور مشغول بوده است.

توصیه ها شامل نیاز به اصلاح نرم افزار در قوانین کنترل الکترونیکی پرواز برای افزایش اعلان حالت هواپیما و آگاهی به خدمه ، اصلاح نشریات CH-148 در مورد استراتژی های اتوماسیون و ایجاد یک گروه کاری برای بررسی بیانیه پروژه عملیاتی هلیکوپتر دریایی است. این بررسی الزامات عملیاتی CH-148 را برای پروازهای پیچیده مانور ، از جمله آنچه منجر به این حادثه شد ، تعیین می کند.

توجه به ویراستاران

پایان نامه این گزارش را می توان در گزارش های تحقیق ایمنی پرواز یافت صفحه وب در لینک زیر برای کپی گزارش کامل ، از رسانه ها خواسته می شود که با روابط رسانه ای در وزارت دفاع ملی تماس بگیرند.