سیر صعودی دیابت در ایران / هوش مصنوعی به کمک درمان می‌آید؟

به گزارش هوشمند نیوز، دیابت و عوارض آن یکی از علل اصلی مرگ زود هنگام در اکثر کشورها معرفی می‌شود و در این میان عوارض قلبی_عروقی یکی از علل اصلی مرگ در مبتلایان به دیابت است و در برخی از کشورها مسئول بیش از نیمی از مرگ‌ها است. ۳۲.۶ درصد مرگ‌های ناشی از دیابت نیز در سنین زیر ۶۰ سال رخ می‌دهد.

بنابر اعلام مسوولان وزارت بهداشت، بر اساس آمار منتشر شده از آخرین مطالعه کشوری در سال ۱۴۰۰، برآورد تعداد کل بیماران دیابتی در جمعیت بالای ۲۵ سال در ایران بیش از ۷ میلیون نفر و در همان سال شیوع دیابت نیز بیش از ۱۴ درصد (متوسط قند خون در جمعیت ذکر شده ۱۰۵.۵۱ میلیگرم در دسی لیتر بوده است) برآورد شد که سهم زنان ۱۴.۷۱ درصد و سهم مردان ۱۳.۴۴ درصد بود. همچنین شیوع پیش دیابت نیز در همین جمعیت، ۲۴.۷۹ درصد بوده است که سهم زنان ۲۳.۵۴ درصد و سهم مردان ۲۶.۳۵ درصد بود.

تعداد مبتلایان به دیابت نوع یک و نوع ۲ در جهان درحالی در حال افزایش است که متاسفانه بیش از ۷۵ درصد بیماران در کشورهای با درآمد کم و متوسط زندگی می‌کنند و نیمی از مبتلایان به دیابت یعنی بیش از ۲۳۰ میلیون نفر هم از بیماری خود بی‌خبر هستند.

دیابت نوع ۲ معمولا بیماری میانسالان و سالمندان است؛ اما طی سال‌های اخیر به علت افزایش میزان چاقی، عدم تحرک بدنی و رژیم غذایی نامناسب در گروه سنی نوجوانان و جوانان نیز به طور فزاینده‌ای دیده می‌شود و این درحالیست که آموزش، خودمراقبتی و پیروی از شیوه زندگی سالم و استفاده از دارو در کنترل بیماری بسیار موثر است.

بنابر اعلام مسوولان وزارت بهداشت و طبق مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۱ انجام شد، هزینه کلی دیابت تیپ ۲ در ایران ۳.۷۸ میلیارد دلار برآورد شده بود که هزینه‌های مستقیم پزشکی و هزینه‌های غیر پزشکی معادل ۲.۰۴ میلیارد دلار و هزینه‌های غیر مستقیم ۱.۷۳ میلیارد دلار برآورد شده بود. به طور کلی حدود ۸.۶۹ درصد کل هزینه‌های سلامت در ایران برای کنترل بیماران دیابتی تیپ ۲ مصرف می‌شود.

با توجه به اهمیت این بیماری و عوارض و مرگ و میر ناشی از آن، با دکتر اعظم کوه‌کن – مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید:

دکتر اعظم کوه‌کن – مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان در گفت‌وگوی تفصیلی با هوشمند نیوز، با بیان اینکه آمارها و ارقام جهانی ابتلا به دیابت و چاقی بسیار زیاد است، اظهار کرد: حدود ۲۰ درصد افراد بالای ۱۸ سال در کشور ما دچار چاقی هستند و در این میان میزان ابتلای زنان به چاقی نسبت به مردان بیشتر است؛ به نحوی که جمعیت زنانی که به چاقی مبتلا هستند نسبت به مردان ۲ برابر است.

وی با بیان اینکه چاقی ریشه در سبک زندگی افراد دارد، تصریح کرد: کم‌تحرکی و نوع تغذیه می‌توانند منجر به چاقی شود. شاید بتوان گفت حدود ۵۰ درصد از افرادی که به چاقی مبتلا هستند از سبک زندگی نامناسب و عدم تحرک رنج می‌برند. لذا توجه به بیماری چاقی از اولویت ویژه‌ای برخوردار است چرا که چاقی، زمینه ساز بیماری دیابت نوع ۲ بشمار می‌آید.

روند افزایشی دیابت در کشور

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه آمار و ارقام بیماری دیابت در کشور بیانگر این است که  ابتلا به این بیماری روند افزایشی دارد، افزود: حدود ۱۴.۹ درصد از جمعیت بالای ۲۵ سال کشور به دیابت مبتلا هستند.

عضو هیات‌علمی پژوهشگاه رویان گفت: میان ۳ مولفه «چاقی»، «سبک زندگی» و «دیابت» ارتباط تنگاتنگی وجود دارد. دیابت و چاقی با عوارض متعددی همراه هستند؛ به‌گونه ای که هر زمان از شیوع بالا و گسترش بیماری‌های قلبی و عروقی، آلزایمر، سکته‌های قلبی و مغزی سخن به میان می‌آید باید به فکر رابطه علت و معلولی این قبیل بیماری‌ها با دیابت و چاقی باشیم. این ارتباط تنگاتنگ میان چاقی و دیابت منجر به افزایش بروز بیماری‌های قلبی-عروقی و مرگ و میر بالا شده است. 

قطع عضو ۲۵ درصد از زخم‌های پای دیابتی

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه عوارض ناشی از دیابت به سکته‌های قلبی و مغزی محدود نمی‌شود، افزود: زخم‌ پای دیابتی یکی از عوارض جدی و قابل ملاحظه دیابت است و حدود ۱۵ درصد از افراد دیابتی به زخم پای دیابتی مبتلا می‌شوند. قطع عضو جزو پدیده‌های ناخوشایند و دلخراش دیابت به حساب می‌آید اما متاسفانه حدود ۲۵ درصد از افرادی که دچار زخم پای دیابتی هستند، ممکن است قطع عضو را تجربه ‌کنند.  

کوه‌کن ادامه داد: «رتینوپاتی دیابتی» نیز یکی از مخرب‌ترین بیماری های چشمی ناشی از دیابت است که بر اثر آسیب رگ‌های خونی شبکیه چشم رخ می‌دهد و فرد را مستعد نابینایی می‌کند. حدود ۱۱ تا ۱۲ درصد از دیابتی‌ها به عارضه‌های چشمی و نابینایی مبتلا می‌شوند. همچنین درگیری کلیه و مشکلات کلیوی در میان دیابتی‌ها بسیار رایج است.

وی بابیان اینکه از دیابت به عنوان «ام‌الفساد» بیماری‌ها میتوان یاد کرد، افزود: بسیاری از کشورهای جهان در ارتباط با پیشگیری، کنترل و تاخیر در عوارض ناشی از بیماری دیابت برنامه‌های پژوهشی انجام داده‌اند. انجام امور پژوهشی در کانون توجه مراکز  پژوهشی کشور نیز قرار گرفته است.

«چاقی» عامل خطر دیابت

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه چاقی، عاملی برای بیماری دیابت به حساب می‌آید، اظهار کرد: براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، تعداد افراد چاق در جهان از مرز یک  میلیارد نفر گذشته و هم اکنون از هر ۸ نفر یک نفر مبتلا به چاقی است. تعداد زنان مبتلا به چاقی از سال ۱۹۹۰، سه برابر شده است و تعداد کودکان و نوجوانان مبتلا به چاقی از ۳۱ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ به ۱۵۹ میلیون نفر در سال ۲۰۲۲ رسید. در گذشته، چاقی  بزرگسالان در کانون توجه قرار گرفته بود اما سن ابتلا به چاقی کاهش یافته و کودکان نیز به چاقی مبتلا می‌شوند. شیوع دیابت نوع ۲ به واسطه رواج پدیده چاقی در میان کودکان افزایش یافته است. عامل عمده چاقی نیز تغذیه غیراصولی و نامناسب و شیوه زندگی ناصحیح است. 

وی ادامه داد: میزان ابتلا به دیابت نوع ۲ نسبت به انواع دیگر این بیماری بیشتر است؛ به طوری که حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد از دیابتی‌ها به دیابت نوع ۲ مبتلا هستند. همچنین میزان ابتلا به دیابت نوع یک نیز حدود ۵ تا ۱۰ درصد است که این نوع در گروه سنی کودکان، رایج است.

ابتلای یک تا ۱۴ درصدی به دیابت بارداری

عضو هیات‌علمی پژوهشگاه رویان در ادامه صحبت‌هایش درباره دیابت بارداری نیز توضیح داد: حدود یک تا ۱۴ درصد از زنان باردار در دنیا به دیابت بارداری مبتلا می‌شوند. دیابت بارداری مانند دیابت نوع ۲ به دلیل اضافه وزن و چاقی قبل از دوران بارداری اتفاق می‌افتد. دیابت دوران بارداری نه تنها برای سلامت مادر و جنین در طول بارداری خطرناک است، بلکه این احتمال وجود دارد مادران و فرزندان حاصله در آینده به عوارضی چون دیابت، چاقی و بیماری‌های قلبی عروقی مبتلا شوند.

وی درباره وضعیت «پیش‌دیابت یا دیابت پنهان» در کشور هم گفت: آمار و ارقام مربوط به پیش‌دیابت بیانگر این است که حدود ۲۵ درصد جمعیت بزرگسال کشور در معرض پیش‌دیابت هستند که در صورت عدم درمان و تغییر شیوه زندگی در سال‌های آتی به دیابت مبتلا می‌شوند. حدود دو سوم افراد مسن جامعه که از چاقی رنج می‌برند در معرض خطر «پیش‌دیابت» و دیابت قرار دارند. اگر بخواهیم برنامه‌ریزی جامعی در خصوص دیابت برای کشور داشته باشیم باید به پیش‌دیابت توجه ویژه داشته باشیم.

جامعه نسبت به بیماری دیابت آگاهی کافی و لازم ندارد

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه جامعه نسبت به بیماری دیابت آگاهی کافی و لازم ندارد،  گفت: بسیاری از افراد جامعه نمی‌دانند که بهترین سن و زمان مناسب برای انجام تست دیابت  چه موقع است. با توجه به شیوع روزافزون دیابت و براساس دستورالعمل های جهانی، تست غربالگری قند خون از  ۴۵ سالگی به ۳۵ سالگی تقلیل یافته، به همین دلیل، افراد بالای ۳۵ سال باید نسبت به انجام تست قند خون اقدام کنند.

وی با اشاره به برگزاری پویش «سلامت غربالگری دیابت و فشار خون بالا» طی سال گذشته از سوی وزارت بهداشت، افزود: با توجه به اینکه میزان شیوع دیابت در کشور زیاد است مسئولان باید به این امر مهم توجه کنند. نتایج حاصل از اجرای این پویش می‌تواند برای برنامه‌ریزی‌های آینده به کار گرفته شود. قدم اول برای کنترل و پیشگیری از چاقی، دیابت و فشار خون در جامعه، برنامه‌ریزی صحیح کشوری در حوزه سلامت و تغییر سبک زندگی آحاد جامعه است.

اطلاع‌رسانی وآگاهی‌بخشی اهمیت دارد 

کوه‌کن ادامه داد: همچنین اطلاع‌رسانی وآگاهی‌بخشی به مخاطبان  از اهمیت و اعتبار فراوانی برخورداراست. در این خصوص افراد مستعد دیابت که شامل افراد با تغذیه نادرست، زندگی کم تحرک، خویشاوندان درجه اول مبتلا به دیابت باید نسبت به انجام تست قند خون تشویق شوند و در این زمینه باید اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی  از طریق «رسانه‌های عمومی» و «آموزش و پرورش» در مجامع عمومی صورت گیرد و این باور که چاقی یک بیماری است و سلامتی را تهدید می‌کند در ذهن جامعه نهادینه شود. در این راستا لازم است برنامه‌ریزی‌های مناسب برای پیشگیری و کنترل فراهم شود؛ به نحوی که مراکز آموزشی معتبر درباره دیابت و برای بیماران دیابتی و خانواده‌ها در تمام شهرها وجود داشته باشد.  

وی درباره ضرورت برنامه‌ریزی برای بیماران دیابتی گفت: به طور کلی می‌توان گفت اقدامات لازم جهت پیشگیری و کنترل بیماری دیابت را در ۳ بخش می‌توان متمرکز کرد؛ گام اول، آموزش همگانی و مردمی و روز آمد کردن دانش پزشکان و گام دوم، دسترسی به تجهیزات، داروها و فناوری روز حوزه دیابت و سومین قدم، اقدامات موثر است؛ منظور این است مراکز درمانی به صورت جامع‌نگر به درمان چاقی و دیابت توجه کنند یعنی فقط دارو تجویز نکنند بلکه باید با مشاوره رو در رو با افراد دیابتی و خانواده‌ها بار تحمیل بر جامعه و کشور را کاهش داد. مشاوره‌های لازم با بیماران از جمله سیاست‌های تاثیرگذار مثبت است که پذیرش بیماری برای بیماران و اطرافیان را فراهم می‌کند. اجرای این برنامه‌ها به پشتیبانی وزارت بهداشت و دولت نیاز دارد.  

آموزش؛ حلقه مفقوده دیابت

تا ۴۰ درصد سیگاری‌ها در معرض خطر دیابت

این متخصص با بیان اینکه بررسی وضعیت مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی بیانگر این است که آموزش یک حلقه مفقوده در ارتباط با دیابت به حساب می‌آید، افزود: به طور مثال، برخی از افرادی که به دیابت مبتلا هستند اطلاعی درباره میزان قند ناشتا یا قند ۲ ساعته ندارند؛ مشاهده می‌شود در پاره‌ای موارد حتی افراد تحصیل‌کرده نسبت به میزان قند خون خود بی‌اطلاع هستند. برنامه‌های مربوط به دیابت باید به صورت فصلی یا ماهانه انجام شود؛ به نحوی که عموم مردم نسبت به بیماری دیابت آگاهی داشته باشند. هنگامی که مردم نسبت به دیابت آگاهی داشته باشند، دانش عمومی افزیش می‌یابد.

وی ادامه داد: ارتقای سطح دانش می‌تواند هزینه‌های درمانی دولت را کاهش دهد و از ابتلا به عوارض و سایر بیماری‌ها جلوگیری کند. پیشگیری از بیماری‌ها آثار فراوانی به همراه دارد و به همین دلیل نسبت به درمان ارجحیت دارد. یکی از روش‌های بسیار تاثیر گذار در سالهای اخیر، آگاهی بخشی به افراد سیگاری و بویژه قشر نوجوان است که با بکارگیری تبلیغات به شیوه صحیح و هشدارهای تصویری بویژه برای افراد کم سواد و کودکان موثر است؛ چراکه حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد سیگاری‌ها در معرض ابتلا به دیابت قرار دارند.

امکانات دیجیتالی؛ یک فرصت خوب برای آموزش همگانی

عضو هیات‌علمی پژوهشگاه رویان گفت: امکانات دیجیتالی، فرصت خوبی برای آموزش همگانی و خودمراقبتی دیابت فراهم کرده‌است. گاهی این موضوع مطرح می‌شد که امکانات لازم به منظور آموزش در مناطق روستایی در دسترس نیست اما با استفاده از تکنولوژی روز می‌توان بسیاری از بحران‌هاو مسائل بهداشتی را با آموزش بهتر حل و فصل کرد.   

افزایش دیابت در مناطق روستایی

کوه‌کن ادامه داد: در گذشته، مطرح می‌شد زندگی در جوامع شهری به واسطه صنعتی شدن منجر به گسترش امراض مختلف شده است، اما بنظر می‌رسد شرایط امروزی تغییر کرده و بحران دیابت در جوامع روستایی نیز پیش‌آمده است؛ به گونه‌ای که زنگ خطر شیوع دیابت و فشارخون در مناطق روستایی به صدا درآمده و به طور فزاینده‌ای در حال گسترش است. متاسفانه کیفیت امکانات بهداشتی و خدمات درمانی در این مناطق، پایین‌تر است و به همین دلیل آموزش در این مناطق نیز از اهمیت فراوانی برخوردار است.

تغییرات مثبت روش‌های درمانی دیابت در گذر زمان

وی با بیان اینکه روش‌های درمانی دیابت در گذر زمان تغییر کرده است، افزود: اگرچه حدود ۱۰۰ سال از عمر انسولین می‌گذرد، اما روند پیشرفت درمان دیابت سرعت چشمگیری دارد. انسولین‌های شیشه‌ای، انسولین‌های کدر و شفاف در برهه‌ای از زمان استفاده می‌شدند، اما انسولین‌های جدید مانند انسولین قلمی به بازار ورود پیدا کرده اند. بیماران در مقطعی از زمان نسبت به تزریق سوزن انسولین واهمه داشتند اما «انسولین‌های قلمی» تغییر مثبتی در درمان ایجاد کرد و تاحدی نگرانی بیماران را مرتفع کرد.  

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه داروهای بیماری دیابت در گذر زمان پیشرفت کرده‌اند، گفت: در گذشته، سبد محصولات دارویی بیماری دیابت محدود بود؛ به نحوی که داروهایی مانند «متفورمین» و «گلی‌بنکلامید» در دسترس بودند اما در عصر حاضر داروهای جدید و ترکیبی در دسترس هستند. اگرچه روند دستیابی به تکنولوژی و داروها در کشور ما تحت تاثیر علل مختلفی از جمله تحریم‌ها با تاخیر مواجه است.

دامنه علم درمان دیابت رو به پیشرفت است

این متخصص ادامه داد: دامنه علم درمان دیابت رو به پیشرفت است و به همین دلیل داروهای جدید تولید می‌شود. دنیا در مسیر تامین و تولید داروها و انسولین‌های هفتگی است. دنیا در مسیر تغییر رویه تزریق روزانه انسولین به شیوه جدید تزریق هفتگی انسولین است و تحقیقات تزریق هفتگی انسولین، درمان دیابت را متحول خواهد کرد. در این مسیر، تبعیت بیماران از روند درمانی بیشتر خواهد شد. داروها و فناوری‌های جدید کنترل وزن به صورت هفتگی و ماهانه به بیماران چاق و دیابتی کمک خواهد کرد و مشکل تزریق چندبار در روز را مرتفع خواهد نمود.

وی با بیان اینکه دیابتی‌ها باید سطح قند خون خود را به صورت روزانه و مستمر  چک  کنند، افزود: پایش مداوم قند خون به وسیله دستگاه انجام می‌شود. در دنیا پمپ انسولین هوشمند و سیستم مدیریت دیابت پیشرفته ، دستگاه‌های خودکار اندازه‌گیری مداوم قند خون و تکنولوژی‌های سخت افزازی و نرم افزاری برای مدیریت دیابت و تنظیم دوز دارو و بهبود شیوه زندگی بیماران دیابتی استفاده می شود که متاسفانه با توجه به هزینه‌های بالای این تکنولوژی‌ها، امکان استفاده برای همگان فراهم نیست. در حال حاضر داروهای ترکیبی و آهسته‌رهش که به تدریج در خون آزاد می‌شوند، تولید شده‌اند. میزان افت قند خون ناشی از این داروها و انسولین‌های جدید کمتر است. 

اقدامات و خدمات کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان

کوه‌کن در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان نیز گفت: مرکز دیابت و متابولیسم پژوهشگاه رویان با هدف کنترل و پیشگیری از دیابت راه‌اندازی شده است. نکته مهم و اساسی این است که بیماران دیابتی فقط به کنترل قند خون نیاز ندارند بلکه اقداماتی را برای جلوگیری از پیشرفت بیماری و ابتلا و عوارض باید سالانه انجام دهند و غربالگری شوند. لذا در این مرکز امکان غربالگری و  معاینه چشم، ارزیابی عملکرد کلیه و بررسی سایر بیماری‌های مرتبط با دیابت فراهم است و تا با تشخیص زود هنگام و درمان بموقع از عوارض ناشی از این بیماری‌ها جلوگیری کرد و میزان هزینه‌های درمانی را کاهش داد.

وی ادامه داد: در این کلینیک متخصصین مرتبط شامل فوق‌متخصص غددو متابولیسم بالغین و کودکان ، قلب و عروق، شبکیه و  قرنیه، روانشناس ، درمانگر زخم دیابتی و  تغذیه مشغول به فعالیت هستند. به منظور آموزش سبک زندگی صحیح و اصلاح زندگی کم تحرک نیز متخصصان فیزیولوژی ورزشی در باشگاه ورزشی مجموعه حضور دارند و آموزش تمرینات تخصصی و درمانی را عهده‌دار شده‌اند.

سلول‌درمانی و پانسمان‌های نوین می‌تواند برای زخم پای دیابتی به‌کار گرفته شود

این متخصص درباره روش‌‍‌های نوین درمانی برای درمان زخم پای دیابتی نیز گفت: سلول‌درمانی و پانسمان‌های نوین می‌تواند برای زخم پای دیابتی به‌کار گرفته شود. سلول‌های بنیادی می‌تواند به ترمیم زخم پای دیابتی کمک کند؛ چرا که زخم پای دیابتی یک پدیده تکرار شونده است. کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان برای پیشگیری از ابتلا به زخم پای دیابتی برنامه‌های متعددی دارد؛ به طور مثال ما در ارتباط با کفش مناسب برای زخم پای دیابتی و خطراتی که این پدیده به همراه دارد آموزش‌های لازم را در اختیار بیماران قرار می‌دهیم.  

درمان‌های نوین هزینه‌بر هستند

دیابت در دنیای امروز درمان واقعی ندارد

مدیر کلینیک دیابت پژوهشگاه رویان با بیان اینکه درمان‌های نوین هزینه‌بر هستند، افزود: از مشکلات این حوزه می‌توان گفت بیماران جهت درمان‌ زخم از زخم پوشش‌ها و محصولاتی استفاده می‌کنند که عمدتا گران هستند و بسیاری از داروها تحت پوشش بیمه قرار ندارند.

گام پژوهشگاه رویان برای به کارگیری هوش مصنوعی و سلول درمانی دیابت

وی ادامه داد:متاسفانه دیابت در دنیای امروز درمان واقعی ندارد اما در آینده نزدیک می‌توان از سلول درمانی و هوش مصنوعی برای درمان دیابت بهره‌ گرفت و پژوهشگاه رویان در حال انجام مطالعاتی در این زمینه است.

این متخصص گفت: برخی از ریسک فاکتورها و  عوامل زمینه ساز ابتلا به دیابت، عوامل ژنتیکی هستند که قابلیت تغییر را ندارند. انجام آزمایش قند خون ناشتا در زمان مناسب، افزایش تحرک بدنی و ورزش منظم، پرهیز از سیگار و دخانیات، کاهش وزن و رعایت تناسب اندام  برای افراد در معرض خطر در اولویت است.

اهمیت کنترل قند خون ناشتا از 35 سالگی

وی ادامه داد: افرادی که بیش از ۳۵ سال دارند می‌بایست قند خون ناشتا خود را چک کنند. قند خون ناشتا باید زیر ۱۰۰ باشد؛  اگر قند خون یک فرد بین ۱۰۰ تا ۱۲۵ باشد پیش‌دیابت در نظر گرفته می‌شود. اگر قند خون بالای ۱۲۶ و بعد از ۲ بار تکرار دیابت درنظر گرفته می‌شود.  اگر قند خون یک فرد نرمال باشد باید در سال‌های آینده نیز چکاپ شود. افراد پیش دیابت بهتر است تحت نظر پزشک با تغییر سبک زندگی و انجام آزمایشات به وضعیت طبیعی برگردند. 

کوه‌کن در پایان تاکید کرد: پس از کنترل بیماری دیابت، برخی از افراد دیابتی روند درمان را با توجه به وضعیت بیماری رها می‌کنند. این درحالی است که یک فرد دیابتی باید نسبت به برنامه‌ریزی‌های درمانی که پزشک معالج برای او در نظر می‌گیرد، متعهد باشد. یک فرد دیابتی باید ۳ تا ۴ نوبت در طول سال به پزشک خود مراجعه کند.   

انتهای پیام