خدمات گسترده و بودجه ناکافی «بیمه سلامت» / لزوم تجمیع منابع بیمه‌های پایه درمان

به گزارش هوشمند نیوز، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست‌ «فجر سلامت» که امروز، دوشنبه ۸ بهمن ماه در وزارت بهداشت برگزار شد، اظهار کرد: ۴۵ میلیون نفر در صندوق‌های ۴گانه تحت پوشش بیمه سلامت  قرار دادند. صندوق پوشش بیمه روستاییان و عشایر با جمعیت بیش از ۲۰ میلیون نفر، پرجمعیت‌ترین صندوق بیمه‌ای بیمه سلامت است.

۴ صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت

وی ادامه داد: «صندوق پوشش بیمه همگانی» دومین صندوق پرجمعیت سازمان بیمه سلامت ایرانیان به حساب می‌آید و برای افرادی ایجاد شده که از هیچ پوشش بیمه‌ای برخوردار نبوده‌اند و پنج دهک اول جامعه به صورت رایگان تحت پوشش بیمه همگانی سازمان بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و تعداد اعضای این صندوق حدود ۹ تا ۱۰ میلیون نفر است.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: صندوق کارکنان دولت  و همچنین «صندوق سایر اقشار» که از دانشجویان تا افراد تحت پوشش بهزیستی، کمیته امداد و افراد حاضر در کمپ‌های ترک اعتیاد و … در این صندوق قرار می‌گیرند. همچنین پوشش بیمه‌ای اتباع که بخشی از اعتبار آن توسط کمیساریای عالی پناهندگان تامین می‌شود.

خدمات گسترده و منابع ناکافی بیمه سلامت

ناصحی با بیان اینکه بیمه سلامت ایران، با اشاره به پوشش‌های بیمه‌ای جمعیتی، درمانی و دارویی در این سازمان بیمه‌گر، افزود: خدمات بیمه سلامت ایران بسیار گسترده است و به همین دلیل اعتبار و بودجه دریافتی این سازمان پاسخگوی تمام نیازها نیست. البته کشور با محدودیت‌های بودجه‌ای روبرو است و به همین دلیل اعتباری که برای بیمه سلامت ایران در نظر گرفته می‌شود به طور کامل پرداخت نمی‌شود.

بسیاری از خدمات بیمه‌های تکمیلی باید در بیمه‌های پایه ارایه شود؛ اما…

وی ادامه داد: اگر خواهان ارائه خدمات به صورت کامل هستیم می‌بایست بودجه مصوب سازمان بیمه سلامت به میزان سه برابر در سال جاری افزایش می‌یافت. امیدواریم که با تغییر افق نسبت به بودجه بیمه سلامت، اعتبار مورد نیاز این سازمان برای سال‌های آتی، ترمیم و تامین شود تا بتوانیم پوشش فراگیرتری داشته باشیم؛ چراکه بسیاری از خدمات بیمه تکمیلی باید در بیمه پایه پوشش داده شود.

مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان با بیان اینکه پوشش بیمه همگانی سلامت امری ضروری است، گفت: بیمه‌های پایه می‌بایست بسیاری از خدماتی که در قالب بیمه‌های تکمیلی ارائه می‌شود را ارائه دهند. البته در این میان برخی از سازمان‌ها و مجموعه‌هایی که از منابع مالی برخوردار هستند، تلاش می‌کنند که با ارائه بیمه‌های تکمیلی قوی، نیروی انسانی خود را تحت پوشش قرار دهند. ارائه بیمه‌های تکمیلی توسط مجموعه‌های مختلف را زیر سوال نمی‌بریم بلکه خواهان برخورداری پوشش بیمه‌ای به صورت کامل برای تمام افراد جامعه هستیم.

وی درباره رشد اعتباری سازمان بیمه سلامت در سال آینده توضیح داد: رشد اعتباری سال آینده سازمان بیمه سلامت حدود ۴۰ تا ۴۶ درصد در نظر گرفته شده است. مباحث بسیاری در ارتباط با هزینه‌های نظام سلامت مطرح می‌شود و به همین دلیل گرایش و اقبال به این سمت است که منابع به سوی بیمه‌ها سوق داده شود.

ضرورت تجمیع منابع بیمه‌های پایه درمان

ناصحی درباره مزایای تجمیع بیمه‌های پایه گفت: اگر بیمه‌های پایه در قالب یک صندوق تجمیع شود و منابع صندوق‌های بیمه‌ای به صورت یکپارچه در کنار یکدیگر قرار گیرند؛ به این معنا که حق بیمه تامین اجتماعی (حق ۹ – بیست و هفتم) و حق بیمه بیمه‌شدگان بیمه سلامت که بخش عمده آن توسط دولت پرداخت می‌شود، کنار یکدیگر قرار گیرند، منابع در حدی خواهد بود که پوشش خوبی برای ۸۰ میلیون ایرانی فراهم خواهد بود و حتی نیازی به بیمه‌های تکمیلی به جز در برخی خدمات مانند خدمات زیبایی، نخواهیم داشت و بیمه‌های پایه می‌توانند که خدمات خود را به صورت مناسب‌تری ارائه دهند.

خدمات ویژه به ۱۰۷ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج

ناصحی با بیان اینکه صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سازمان بیمه سلامت ایرانیان ایجاد شده، گفت: بنابراین در مورد بیماران صعب‌العلاج برخی موارد را تجمیع کردیم. هزینه درمان برخی بیماری‌ها بسیار زیاد است و به آن «هزینه‌های کمرشکن» گفته می‌شود که اگر از مسیر درست ارجاع و پیگیری شود، باید ۱۰۰ درصد هزینه‌ها توسط بیمه‌ها پوشش داده شود وچاره آن هم نظام ارجاع و تامین منابع کافی از سوی بیمه‌هاست. در مجموع در حال حاضر  در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ۱۰۷ گروه بیماری را تحت پوشش قرار داده‌ایم و ۶۶ بیماری در سامانه‌ها ثبت شده‌اند. ۸۰ درصد منابع صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌الحلاج برای بخش دارویی است؛ به طور مثال اقدامات بسیار خوبی برای بیماران تلاسمی، سرطانی، پیوندی و SMA صورت گرفته است.

پیشگیری از بیماری‌ها در ۱۰۰۰ روز اول تولد

ناصحی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران به موضوع پیشگیری از بیماری‌ها ورود کرده، گفت: پیشگیری از بیماری‌ها را به عنوان یک اصل قرار داده‌ایم تا بیمه‌شدگان با بیماری کمتری مواجه شوند. پیشگیری از بیماری‌ها تحت عنوان پیشگیری نخستین را باید از زمان بارداری تا زمانی که فرد به بازدهی می‌رسد، در نظر گرفت. این برنامه به عنوان پایلوت در چند نقطه کشور اجرایی شده و به نتایج خوبی دست یافته است. امیدواریم که بتوانیم طرح پیشگیری از بیماری‌ها در هزار روز نخست زندگی را با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت در نظام شبکه توسعه دهیم.

نقش بیمه سلامت در اجرای برنامه پزشکی خانواده

وی در ادامه صحبت‌هایش درباره برنامه پزشکی خانواده و با بیان اینکه اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مورد وثوق سیاستگذاران حوزه سلامت کشور است، گفت: رئیس جمهور، نقش اساسی در اجرای برنامه پزشکی خانواده در حوزه روستایی داشته است و از علاقمندان اجرای این برنامه در تمام کشور است. امیدوارم که برنامه پزشکی خانواده با تولیت وزارت بهداشت و همکاری سایر مجموعه‌ها به صورت صحیح در کشور اجرا شود. سازمان بیمه سلامت به عنوان تامین کننده منابع و خریدار خدمت در این برنامه حضور دارد.

وضعیت پرداخت مطالبات موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت

ناصحی درباره پرداختی‌های بیمه سلامت ایران به موسسات طرف قرارداد نیز توضیح داد: مطالبات برنامه پزشکی خانواده در سطح یک در روستاها به صورت به روز پرداخت می‌شود. در حال حاضر، مطالبات دی ماه پزشکی خانواده در سطح یک در روستاها پرداخت شده است. سازمان بیمه سلامت این تکلیف را ایجاد کرده که به وسیله مشوق‌های مدنظر خود برای ماندگاری در مناطق محروم و مرزی پرداخت‌ها به روز باشد.

وی با بیان اینکه مطالبات مرداد و شهریور ماه مراکز درمانی دولتی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت شده، افزود: بر اساس برنامه‌ریزی‌های انجام شده مبلغ ۲۵۰۰ میلیارد تومان برای پرداخت بدهی‌ها در نظر گرفته شده که طی هفته آینده به حساب مراکز درمانی دولتی و وابسته به دانشگاه علوم پزشکی پرداخت می‌شود. همچنین بخشی از اعتبار ۲۵۰۰ میلیارد تومانی به حساب مراکز درمانی خصوصی واریز می‌شود.

ناصحی درباره پرداخت مطالبات داروخانه‌های بخش خصوصی نیز گفت: مطالبات داروخانه‌های بخش خصوصی تا پایان آبان ماه واریز شده و مطالبات آذر و دی ماه باقی مانده است. سازمان بیمه سلامت ایرانیان طی هفته گذشته جلسه‌ای با انجمن داروسازان برگزار کرد و انجمن داروسازان نیز پرداختی‌های سازمانی بیمه سلامت را مناسب ارزیابی کرده‌اند. پیش از تغییرات نرخ ارز، مطالبات داروخانه‌ها را در ۱۵ روز نخست ماه بعد پرداخت می‌کردیم اما به واسطه تغییر نرخ ارز تاخیر در پرداخت‌ها صورت گرفته است.

سازمان هدفمندی؛ مسوول پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز دارو

وی درباره پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز در حوزه دارو نیز گفت: پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز در حوزه دارو بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است. اگر پرداخت‌ها با تاخیر صورت می‌گیرد بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است. منابع پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز داروها در اختیار سازمان بیمه سلامت ایرانیان قرار ندارد.

ناصحی با بیان این که مطالبه ماهانه داروخانه‌های بخش خصوصی حدود ۱۰۰۰ میلیارد تومان است، افزود: مبلغ ۱۰۵۰ میلیارد تومان در قالب بدهی‌های سازمان بیمه سلامت ایرانیان به داروخانه‌های بخش خصوصی در آبان ماه پرداخت شده است. همچنین مطالبه پزشکان مطب‌دار نیز این هفته مطالبات مهر و آبان آنها پرداخت می‌شود. بخشی از اعتبار ۲۵۰۰ میلیارد تومانی که قرار است تخصیص یابد، برای پرداخت مطالبات مطب‌های بخش خصوصی در نظر گرفته شده است.

درمان رایگان کودکان زیر ۷ سال و مشکل نقدینگی بیمارستان‌های کودکان

ناصحی در بخش دیگری از صحبت‌هایش با اشاره به اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال در مراکز دولتی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی گفت: بیمارستان‌های کودکان متقاضی پوشش اعتباری هستند؛ چراکه مشکلاتی از جهت نقدینگی برای آنها ایجاد شده است. در همین راستا تاکید داریم که حدود ۵۰ درصد از مطالبات آنها را به موقع پرداخت کنیم. هزینه‌های درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال برای ماه‌های شهریور و مهر ماه را به میزان ۵۰ تا ۶۰ درصد طی دو هفته آینده پرداخت می‌کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در مورد پرداخت مطالبات مراکز دیالیز گفت: مراکز دیالیز کشور به صورت رایگان به ارایه خدمات می‌پردازند. در این پرداخت‌ها نیز به آبان و آذر رسیده‌ایم.

ادامه دارد